1.
KONSEP DASAR PERSALINAN
1.
1. Pengertian
Persalinan dan Persalinan Normal
Persalinan adalah proses untuk mendorong keluar (ekspulsi) hasil
pembuahan yaitu janin, plasenta dan selaput ketuban keluar dari dalam uterus
melalui vagina ke dunia luar (Farrer,1999). Persalinan normal adalah persalinan
yang terjadi pada kehamilan aterm (bukan premature atau postmatur), mempunyai
onset yang spontan (tidak diinduksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam
sejak saat awitannya, mempunyai janin tunggal dengan presentase puncak kepala,
terlaksana tanpa bantuan artificial, tidak mencakup komplikasi, plasenta lahir
normal. Menurut Mochtar (1998), Persalinan adalah suatu proses pengeluaran
hasil konsepsi (janin + uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim
melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. Persalinan normal disebut juga
partus spontan, adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala dengan
tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi
yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. Persalinan dimulai (inpartu) pada
saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan
menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap.
1.
2. Sebab – sebab
yang Menimbulkan Persalinan (Mochtar, 1998)
Apa yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui
benar, yang ada hanya merupakan teori – teori kompleks antara lain :
1.
Teori penurunan hormone
Terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron pada 1-2
minggu sebelum partus dimulai. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot
polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his
bila kadar progesteron turun.
1.
Teori plasenta menjadi tua
Hal tersebut akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan
progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan
kontraksi rahim.
1.
Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia
otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter.
1.
Teori iritasi mekanik
Di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus
Frankerhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala
janin, akan timbul kontraksi uterus.
1.
Induksi partus (Induction of labour)
Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan :
§
Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis
srvikalis dengan tujuan merangsang fleksus Frankerhauser
§
Amniotomi : pemecahan ketuban
§
Oksitosin drip : pemberian oksitosin menurut tetesan per infus
1.
3. Tanda-Tanda
Permulaan Persalinan (Rustam Mochtar, 1998)
Sebelum terjadinya
persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki “bulannya”
atau “minggunya” atau “harinya” yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of labor). Ini memberikan tenda-tanda
sebagai berikut :
1.
Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun
memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak
begitu kentara.
2.
Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
3.
Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung kemih
tertekan oleh bagian terbawah janin.
4.
Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya
kontraksi-kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut “false labor pains”.
5.
Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah
bisa bercamput darah (bloody show).
1.
4. Tanda –tanda
Inpartu
Inpartu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan
persalinan. Tanda-tanda inpartu adalah:
1.
Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan
teratur.
2.
Keluar lender bercampur darah (show) yang lebih banyak karena
robekan-robekan kecil pada serviks.
3.
Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4.
Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah
ada.
1.
5. Faktor-faktor
Persalinan
Faktor-faktor yang terlibat dalam persalinan menurut Farrer
(1999), adalah:
1.
Power (kekuatan yang mendorong janin keluar):
§
His (kontraksi uterus): gerakan memendek dan menebal otot-otot
rahim yang terjadi untuk sementara waktu.
§
Retraksi: pemendekan otot-otot rahim yang menetap setelah
terjadi kontraksi
§
Tenaga sekunder (mengejan): kontraksi otot-otot dinding perut
dan diafragma serta ligmentous action terutama ligament rotundum
1.
Passages (jalan lahir): tulang panggul, serviks, vagina dan
dasar panggul
2.
Passenger (janin): kepala janin, plasenta, selaput dan cairan
ketuban.
1.
6. Proses Persalinan
Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu :
1.
Kala I
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks
hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi menjadi
2 fase yaitu :
1) Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan
biasanya berlangsung dibawah 8 jam.
2) Fase aktif
Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi
dianggap adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10
menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka dari 3 ke 10
cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi penurunan
bagian terbawah janin. Dapat dibedakan menjadi tiga fase :
§
Ø Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan
waktu 2 jam
§
Ø Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam
waktu 2 jam
§
Ø Deselarasi : pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10 cm
dalam waktu 2 jam
Fase – fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada
multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi pada fase laten, fase aktif
deselerasi akan terjadi lebih pendek. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara
pada primigravida dan multigravida. Pada premi osteum uteri internum akan
membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis baru kemudian
osteum uteri eksternum membuka. Pada multigravida osteum uteri internum sudah
sedikit terbuka. Osteum uteri internu dan eksternum serta penipisan dan
pendataran terjadi dalam saat yang sama.
1.
Kala II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah
lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal juga
sebagai kala pengeluaran. Ada beberapa tanda dan gejala kala dua persalinan :
§
Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya
kontraksi
§
Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau
vaginanya.
§
Perineum terlihat menonjol
§
Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
§
Peningkatan pengeluaran lender dan darah
Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil
pemeriksaan dalam yang menunjukkan :
§
Pembukaan serviks telah lengkap
§
Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina
1.
Kala III
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir
dengan lahirnya plasenta.
1) Fisiologi kala tiga
Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga
uterus secara tiba – tiba setelah lahinya bayi. Penyusutan ukuran rongga uterus
ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena tempat
implantasi menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka
plasenta akan menekuk, menebal kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Setelah
lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas vagina.
2) Tanda – tanda lepasnya plasenta
§
Perubahan ukuran dan bentuk uterus
§
Tali pusat memanjang
§
Semburan darah tiba – tiba
Kala III terdiri dari 2 fase :
1.
Fase pelepasan uri
Cara lepasnya uri ada beberapa cara :
§
Schultze :lepasnya seperti kita menutup
payung, cara ini paling sering terjadi. Yang lepas duluan adalah bagian tengah
lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak uri mula-mula pada bagian
tengah kemudian seluruhnya. Menurut cara ini perdarahan ini biasanya tidak ada
sebelum uri lahir.
§
Duncan: lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir
duluan. Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban. Atau serempak dari
tengah dan pinggir plasenta.
1.
Fase pengeluaran uri
§
Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas
simfisis. Tali pusat diteganggangkan maka bila tali pusat masuk artinya belum
lepas, bila diam atau maju artinya sudah lepas.
§
Klein: sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat
kembali artinya belum lepas. Diam atau turun artinya lepas.
§
Strassman :
tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar artinya
belum lepas. Tak bergetar artinya sudah lepas.
1.
Kala IV
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan
berakhir selama 2 jam. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi
karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama.
Observasi yang dilakukan, antara lain :
§
Tingkat kesadaran ibu
§
Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
§
Kontraksi uterus
§
Terjadinya perdarahan
Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi
400 – 500 cc
7. Patway Persalian
1.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1.
Pengkajian
§
Anamnesa
§
Nama, umur, dan alamat
§
Gravida dan para
§
Hari pertama haid terakhir (HPHT)
§
Riwayat alergi obat
§
Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama
kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih
terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/
encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah
segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
§
Riwayat kehamilan sebelumnya
§
Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
§
Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau
nyeri epigastrium)
§
Pemeriksaan fisik
§
Tunjukkan sikap ramah
§
Minta mengosongkan kandung kemih
§
Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna
konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
§
Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan),
untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
§
Pemeriksaan abdomen
§
Menentukan tinggi fundus
§
Kontraksi uterus
Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya
kontraksi
§
Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
§
Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
§
Menentukan penurunan bagian terbawah janin
§
Pemeriksaan dalam
§
Nilai pembukaan dan penipisan serviks
§
Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga
panggul
§
Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
1.
Diagnosa keperawatan
1) Gangguan pertukaran gas pada
janin berhubungan dengan penurunan suplai 02 plasenta sekunder akibat kontraksi
uterus
2) Nyeri berhubungan dengan kontraksi
uterus selama persalinan
3) Kelelahan berhubungan dengan
peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat
nyeri selama persalinan
4) Kurang pengetahuan tentang
proses persalinan berhubungan dengan kurangnya informasi yang dimiliki ibu
5) Cemas b.d krisis situasional
akibat proses persalinan
1.
Perencanaan
1) Gangguan pertukaran gas pada
janin berhubungan dengan penurunan suplai 02 plasenta sekunder akibat kontraksi
uterus
Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan
tidak terjadi fetal distress dengan KE : DJJ 120-160x/menit
Intervensi:
§
Kaji DJJ tiap 30 menit
Rasional: untuk mengetahui DJJ sehingga dapat dilakukan tindakan
dengan segera apabila terjadi peningkatan atau perlambatan.
§
Sarankan ibu untuk tidak berbaring telentang lebih dari 10 menit
Rasional: jika terlentang maka berat janin, uterus, air ketuban
akan menekan vena cava inferior, hal ini dapat mengakibatkan turunnya sirkulasi
darah dari ibu ke plasenta
§
Catat kemajuan persalinan
Rasional: persalinan lama/disfungsional dengan perpanjangan fase
laten dapat menimbulkan masalah kelelahan ibu, stres berat, infeksi dan
hemoragi karena atonia/ruptur uterus
§
Catat DJJ bila ketuban pecah, periksa lagi 5 menit
kemudian dan observasi perineum terhadap prolaps tali pusat
Rasional: perubahan pada tekanan cairan amniotik dengan ruptur
dan prolaps tali pusat dapat menurunkan transfer oksigen ke janin
§
Kolaborasi pemberian oksigen
Rasional:meningkatkan oksigen ibu yang tersedia untuk ambilan
fetal
2) Nyeri berhubungan dengan
kontraksi uterus selama persalinan
Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan
ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan kriteria evaluasi ibu menyatakan
menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan
Intervensi:
§
Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi,
durasi, intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan)
Rasional: untuk mengetahui kemajuan persalinan dan
ketidaknyamanan yang dirasakan ibu
§
Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan
dialami
Rasional: nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda – beda tiap
individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya, pengalaman terdahulu
dan serta dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan (Henderson, 2006)
§
Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri
Rasional:mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan
§
Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri
Rasional: tidak menambah nyeri klien
§
Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi,
massage, pola pernafasan, pemberian posisi, obat – obatan
Rasional: memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki
oleh ibu, oleh karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya
(Rajan dalam Henderson, 2006)
§
Dorong ibu untuk mencoba beberapa metode
Rasional: dengan beberapa metode diharapkan ibu dapat
mengendalikan rasa nyerinya
§
Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi
ingin di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri
Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga
posisi nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena
memaksimalkan curah jantung ibu.
Beberapa teknik pengendalian nyeri :
§
Relaksasi
Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada system
otonom sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan-ansietas-nyeri. Tindakan
dapat dilakukan dengan menghitung terbalik, bernyanyi, bercerita, sentuhan
terapeutik, akupresur, hipnoterapi, imajinasi terbimbing, dan terapi music.
§
Massage
Massage yang lebih mudah diingat dan menarik perhatian adalah
yang dilakukan orang lain. Tindakan massage diduga untuk menutup “gerbang” guna
mencegah diterimanya stimulus nyeri, sentuhan terapeutik akan meningkatkan
pengendalian nyeri (Glick, 1993). Dianjurkan massage selama persalinan bersifat
terus menerus.
3) Kelelahan berhubungan
dengan peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder
akibat nyeri selama persalinan
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama …
diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan kriteria evaluasi:
nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan masih memiliki cukup
tenaga
Intervensi:
§
Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah
Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator
terhadap status hidrasi dan energy ibu.
§
Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi
Rasional: mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat energy
yang dibutuhkan untuk persalinan
§
Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu
Rasional: dukungan emosional khususnya dari orang – orang yang
berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu
§
Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau
makanan kepada ibu
Rasional: makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi
lebih banyak energy dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontraksi atau
kontraksi tidak teratur.
4) Kurang pengetahuan tentang
proses persalinan berhubungan dengan kurangnya informasi yang dimiliki ibu
Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama … diharapakan
ibu dapat memahami proses persalinan dengan kriteria evaluasi : ibu
menyatakan dapat menerima penjelasan perawat, ibu kooperatif
Intervensi :
§
Kaji pengetahuan yang telah dimiliki ibu serta kesiapan ibu
menerima informasi
Rasional: untuk mengefektifkan penjelasan yang akan diberikan
§
Menjelaskan tentang proses persalinan serta apa yang mesti
dilakukan oleh ibu
Rasional: untuk memberikan informasi kepada ibu dengan harapan
terjadi perubahan tingkat pengetahuan dan psikomotor dari ibu sehingga ibu
kooperatif
§
Menjelaskan tentang kemajuan persalinan, perubahan yang terjadi
serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil pemeriksaan
Rasional: memberikan gambaran pada ibu tentang persalinan yang
sedang dijalani, mengurangi
cemas dengan harapan keadaan psikologis ibu tenang yang dapat mempengaruhi
intensitas his
§
Memberi pujian atas sikap kooperatif ibu
Rasional: pujian dapat meningkatkan harga diri serta dapat
menjadi motivasi untuk melakukannya lagi
5) Cemas b.d krisis situasional
akibat proses persalinan
Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan
kecemasan berkurang dengan kriteria evaluasi : tampak rileks, ibu kooperatif
dalam teknik relaksasi dan napas dalam, ibu melaporkan cemas berkurang, TD
stabil.
Intervensi:
§
Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis
pada persalinan sesuai kebutuhan
R/ pendidikan dapat menurunkan stres dan ansietas dan
meningkatkan kemajuan persalinan
§
Kaji tingkat dan penyebab ansietas, kesiapan untuk melahirkan
anak, latar belakang budaya dan peran orang terdekat
R/ memberikan informasi dasar, ansietas memperberat persepsi
nyeri, mempengaruhi penggunaan teknik koping dan menstimulasi pelepasan
aldosteron yang dapat meningkatkan resospsi natrium dan air
§
Pantau TTV sesuai indikasi
R/ stres mengaktifkan sistem adrenokortikal
hipofisis-hipotalamik, yang meningkatkan retensi dan resorpsi natrium dan air
dan meningkatkan eksresi kalium. Resorpsi natrium dan air dapat memperberat
perkembangan toksemia intapartal/hipertensi, kehilangan kalium dapat
memperberat penurunan aktivitas miometrik.
§
Pantau pola kontraksi uterus, laporkan disfungsi persalinan
R/ pola kontraksi hipertonik atau hipotonik dapat terjadi bila
stres menetap dan memperpanjang pelepasan katekolamin
§
Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaan, masalah dan rasa
takut
R/ stres, rasa takut dan ansietas mempunyai efek yang dalam pada
proses persalinan, sering memperlama fase pertama karena penggunaan
cadangan glukosa ; menyebabkan kelebihan epinefrin yang dilepaskan dari
stimulasi adrenal, yang menghambat aktivitas miometrial ; dan meningkatkan
kadar norepinefrin yang cendrung meningkatkan aktivitas uterus.
§
Demonstrasikan metode persalinan dan relaksasi, berikan tindakan
kenyamanan
R/ menurunkan stresor yang dapat memperberat ansietas;
memberikan strategi koping
1.
Implementasi
Sesuai dengan rencana intervensi
1.
Evaluasi
Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi
keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria
evaluasi.
WOC
kala I terlampir
1.
2. KALA II
2.
Pengkajian
1) Aktivitas /istirahat
§
adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan
sendiri/ relaksasi.
§
Letargi.
§
Lingkaran hitam di bawah mata.
2) Sirkulasi: tekanan darah dapat
meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.
3) Integritas Ego
§
Respon emosional dapat meningkat.
§
Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat
ini klien terlibat mengejan secara aktif.
4) Eleminasi.
§
Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan
tekanan uterus.
§
Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
§
Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan
selama upaya mendorong.
5) Nyeri/ Ketidak nyamanan
§
Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
§
Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
§
Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
§
Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
§
Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 mnt masing-masing
dan berakhir 60-90 dtk.
§
Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi
dalam kelas kelahiran anak.
6) Pernafasan: peningkatan
frekuensi pernafasan.
7) Keamanan
§
Diaforesis sering terjadi.
§
Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8) Sexualitas
§
Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.
§
Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
§
Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
§
Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
§
Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
§
Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran
pada presentasi vertex
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut
berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi , dilatasi/
peregangan jaringan , kompresi saraf, pola kontraksi semakin intense
2) Perubahan
curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena, perubahan
pada tahanan vaskuler sistemik.
3) Risiko
terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan,
pola kotraksi hipertonik, janin besar.
4) Resiko
terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan kompresi
mekanis kepala/tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama,
hiperventilasi maternal.
5) Resiko
terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif, penurunan masukan ,
perpindahan cairan.
6) Resiko infeksi
maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap
pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban
c. Perencanaan
1). Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/
peregangan jaringan,
kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
Tujuan : Setelah diberikan askep selama … diharapkan klien dapat
mengontrol rasa nyeri dengan criteria evaluasi :
- Mengungkapkan penurunan nyeri
- Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahan
kan control.nyeri.
- Istirahat diantara kontraksi
Intervensi :
Mandiri
:
§
Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.
R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat.
§
Beri tindakan kenyamanan seperti : perawatan mulut, perawatan /
masase perineal, linen yang bersih dan kering, lingkungan yang sejuk, kain yang
sejuk dan lembab pada wajah dan leher ,kompres hangat pada perineum, abdomen
atau punggung.
R/ Meningkatkan kenyamanan psikologis dan fisik, memungkinkan
klien fokus pada persalinan, menurunkan kebutuhan analgesia dan anastesi.
§
Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.
R/ Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu, membantu
identifikasi pola kontraksi abnormal
§
Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan
persalinan.
R/ Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang
telah dilakukan berarti.
§
Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.
R/ Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus menghindari
efeknegatif berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan janin.
§
Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan
R/ Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan
persalinan
Kolaborasi
§
Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat
distensi.
R/ Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin,
menurunkan resiko trauma kantung kencing.
§
Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai
indikasi.
R/ Posisi yang tepat menjamin penempatan yang tepat dari
obat-obatan dan mencegah komplikasi.
2). Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada
aliran balik vena,
perubahan pada tahanan vaskuler sistemik.
Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak
terjadi perubahan curah jantung dan perubahan tahanan vaskuler sistemik dengan
criteria evaluasi
- Tanda-
tanda vital dalam batas normal
- Djj dan
variabilitas dalam batas normal.
Intervensi :
Mandiri:
§
Pantau TD dan nadi setiap 5-15 mnt, perhatikan jumlah dan
konsentrasi haluaran urine, tes terhadap albuminuria.
R/ Peningkatan curah jantung 30-50% mempengaruhi kontraksi
uterus
§
Anjurkan klien untuk inhalahi dan ekshalasi selama upaya
mengejan menggunakan tehnik glottis terbukaan.
R/ Valsava manuver yang lama dan berulang terjadi bila pasien
menahan nafas saat mendorong terhadap glottis yang tertutup.yang dapat mengganggu
aliran balik vena.
§
Pantau DJJ setelah setiap kontraksi atau upaya mengejan.
R/ Mendeteksi bradikardi pada janin dan hipoksia .
§
Anjurkan klien memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan
sirkulasi.
R/ Posisi persalinan yang baik mempertahankan aliran balik vena
dan mencegah hipotensi.
§
Pantau TD dan nadi segara setelah pemberian anastesi
sampai klien stabil.
R/ Hipotensi adalah reaksi merugikan paling umum pada blok
epidural lumbal atau subaraknoid memperlambat aliran balik vena dan menurunkan
curah jantung
Kolaborasi:
§
Atur infus intra vena sesuai indikasi, pantau pembrian oksitosin
dan turunkan kecepatan bila perlu.
R/ Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki
hipotensi atau menaikkan obat kedaruratan.
3). Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan
b/d pencetusan persalinan, pola kotraksi hipertonik, janin besar.
Tujuan : setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak
terjadi kerusakan kulit/ jaringan dengan kriteria evaluasi :
-
Otot-otot perineal rileks selama upaya mengedan
- Bebas
dari laserasi yang dapat dicegah
Intervensi :
Mandiri
:
§
Bantu klien dengan posisi tepat, pernapasan, dan upaya untuk
rileks.
R/ Dengan posisi yang tepat, pernafasan yang baik membantu
meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan vagina dan mencegah
terjadinya trauma atau laserasi serviks
§
Tempatkan klien pada posisi Sim lateral kiri untuk melahirkan
bila nyaman.
R/ Posisi Sim lateral kiri menurunkan ketegangan perineal
,meningkatkan peregangan bertahap, dan menurunkan perlunya episiotomy
§
Bantu klien mengangkat kaki secara simultan, hindari tekanan
pada poplitea,sokong telapak kaki.
R/ Menurunkan regangan otot mencegah tekanan pada betis,dan
ruang poplitea yang dapat menyebabkan tromboplebitis pasca partum.
Kolaborasi
:
§
Kaji kepenuhan kandung kencing
R/ Menurunkan terauma kandung kemih dari bagian presentasi.
§
Bantu sesuai kebutuhan dengan manufer tangan , berikan tekanan
pada dagu janin melalui perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada
oksiputdengan tangan lain.
R/ Memungkinkan melahirkan lambat saat kepala bayi telah
distensidi perineum 5cm sehingga menurunkan trauma pada jaringan ibu.
§
Bantu dengan episiotomy garis tengan atau mediolateral k/p.
R/ Episiotomy dapat mencegah robekan perineum pada kasus bayi besar,
persalinan cepat,dan ketidak cukupan relaksasi perineal.
4). Risiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin
berhubungan dengan kompresi mekanis kepala/tali pusat, penurunan perfusi
plasenta, persalinan yang lama, hiperventilasi maternal.
Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak
terjadi gangguan pertukaran gas,pada janin dengan kriteria evaluasi :
- Bebas
dari variable atau deselerasi lanjut dengan DJJ dalam batas normal.
- Pada
klien mempertahankan control pola pernafasan.
-
Menggunakan posisi yang meningkatkan aliran balik vena/ sirkulasi plasenta.
Intervensi :
§
Kaji stasion janin , presentasi, dan posisi.
R/ Selama persalinan tahap II , janin palin rentan bradikardia
dan hipoksia yang dihubungkan dengan stimulasi vegal selama kompresi kepala.
§
Posisikan klien pada rekumben lateral atau posisi tegak, atau
miring dari sisi ke sisi sesuai indikasi.
R/ Meningkatkan perfusi plasenta, mencegah sindroma hipotensi
supine , meningkatkan oksigenasi janin dan memperbaiki pola DJJ.
§
Hindari menempatkan klien pada posisi dorsal rekumben.
R/ Menimbulkan hipoksia dan asidosis janin, menurunkan
variabilitas dan sirkulasi plasenta.
§
Kaji pola pernafasan klien
R/ Mengindentifikasi pola pernafasan yang tidak efektif yang dapat
menyebabkan asidosis.
§
Kaji DJJ dengan fetoskop atau monitor janin selama atau setiap
kontrasi.
R/ Deselerasi dini karena stimulasi vegal dari kompresi kepala
harus kembali pada pola dasar diantara kontraksi
Kolaborasi:
§
Lakukan pemeriksaan vagina steril ,rasakan prolaps.
R/ Peninggian verteks membantu membebaskan tali pusat, yang
dapat ditekan diantara bagian presentasi jalan lahir.
§
Siapkan untuk intervensi bedah bila kelahiran pervaginam atau
forcep rendah tidak memungkinkan dengan segera setelah kira-kira 30 mnt dan pH
janin <7,20
R/ Cara kelahiran yang paling cepat harus diimplementasikan bila
janin mengalami hipoksia atau asidosis berat.
5). Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif,
penurunan masukan , perpindahan cairan.
Tujuan : Setelah diberikan askep selama…diharapkan volume cairan
dapat terpenuhi dengan kriteria eveluasi :
-
Tanda-tanda vital dalam batas normal.
- Haluaran
urine adekuat
- Membrane
mukosa lembab.
Intervensi
Mandiri
:
§
Ukur masukan dan haluaran , dan berat jenis urine.
R/ Pada dehidrasi haluaran urine menurun, beratjenis urine
menurun.
§
Kaji turgor kulit, dan produksi mucus.
R/ Turgor kulit yang menurun dan penurunan poduksi mucus
menandakan adanya dehidrasi.
§
Pantau suhu sesuai indikasi.
R/ Peningkatan suhu dan nadi dapat menandakan dehidrasi atau
infeksi.
§
Lepaskan pakaian yang berlebihan, pertahankan lingkugan sejuk,
lindungi dari menggigil.
R/ Menyejukkan tubuh dari evaporasi dapat menurunkan kehilangan
diaforetik.Tremor otot yang dihubungkan dengan menggigil meningkatkan suhu
tubuh dan ketidaknyamanan secara umum menimbulkan perubahan pada keseimbangan
cairan dan elektrolit.
Kolaborasi
:
§
Berikan cairan per oral (menyesap cairan jernih atau es batu),
atau secara parenteral
R/ Menggantikan kehilangan cairan.Larutan seperti RL membantu
memperbaiki
6). Risiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang,
trauma jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah
ketuban
Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi
infeksi dengan kriteria evaluasi :
- Tidak
ditemukan tanda-tanda adanya infeksi.
Intervensi :
Mandiri
:
§
Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam.
R/ Membantu meningkatkan kebersihan , mencegah terjadinya
infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis.ah kliendan janin rentan pada
infeksi saluran asenden dan kemungkinan sepsis.
§
Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.
R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi .
§
Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan
menggunakan tehnik aseptik
R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi
endometrial.
§
Pantau suhu, nadi dan sel darah putih.
R/ Peningkatan suhu atau nadi > 100 dpm dapat menandakan
infeksi.
§
Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan.
R/ Menurunkan resiko kontaminasi.
Kolaborasi
:
§
Berikan antibiotik sesuai indikasi
R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotic
dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari organisme resisten
c. Implementasi
Sesuai dengan rencana intervensi
f. Evaluasi
Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi
keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria
evaluasi.
WOC
kala II terlampir
1.
3. KALA III
2.
Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
2) Sirkulasi
§
Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian
kembali ke tingkat normal dengan cepat.
§
Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anastesi.
§
Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
3) Makanan/cairan: kehilangan
darah normal 200-300ml.
4) Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi
manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau laserasi.
Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
5) Seksualitas: darah yang
berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium,
biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada
muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular.
6) Pemeriksaan fisik
§
Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi,
suhu tubuh), status mental klien.
§
Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau
sesudah melahirkan plasenta.
§
Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum
maupun sesudah pengeluaran plasenta.
1.
Diagnosa keperawatan
1) Risiko kekurangan volume cairan
b/d kurangnya masukan oral, muntah, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan
secara tidak disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen
plasenta.
2) Risiko cedera (meternal) b/d
posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta.
3) Perubahan proses keluarga b/d
terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga), krisis situasi (perubahan
pada peran/tanggung jawab).
4) Nyeri b/d trauma jaringan,
respon fisiologis setelah melahirkan.
5) Risiko infeksi b/d trauma
jaringan, sisa plasenta yang tertahan.
1.
Perencanaan
1) Risiko kekurangan volume cairan
b/d kurangnya masukan oral, muntah, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan
secara tidak disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen
plasenta.
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak
terjadi kekurangan volume cairan dengan kriteria evaluasi :
- Tanda
vital dalam batas normal.
-
Kontraksi uterus baik.
- Input
dan output seimbang
Intervensi :
Mandiri
§
Ø Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi. Bantu
mengarahkan perhatiannya untuk mengejan.
R/ Perhatikan klien secara alami pada bayi baru lahir, selain
itu keletihan dapat mempengaruhi upaya individu dan ia memerlukan bantuan dalam
mengarahkan pelepasan plasenta. Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran,
menurunkan kehilangan darah, dan meningkatkan kontraksi uterus.
§
Ø Kaji tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitosin.
R/ Efek samping oksitosin yang diberikan adalah hipertensi
§
Ø Palpasi uterus. Perhatikan ballooning.
R/ Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam
rongga uterus.
§
Ø Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau
syok. Misal perhatikan tanda vital, perabaan kulit.
R/ Hemoragi dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar
dari 500 ml dapat dimanifestasikan oleh peningkatan nadi, penurunan tekanan
darah, sianosis, disorientasi, peka rangsang dan penurunan kesadaran.
§
Ø Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan untuk
memberi ASI.
R/ Penghisapan merangsang pelepasan oksitosin dari hipofisi
posterior, meningkatkan kontraksi miometrik dan menurukan kehilangan darah.
§
Ø Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta.
R/ Miometrium berkontraksi sebagai respon terhadap rangsang
taktil lembut, karenanyan menurunkan aliran lokhea dan menunjukkan bekuan
darah.
§
Ø Catat waktu dan pelepasan plasenta, missal mekanisme Duncan VS
Schulze.
R/ Pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah kelahiran.
Kegagalan untuk lepas memerlukan pelepasan manual. Lebih banyak waktu
diperlukan bagi plasenta untuk lepas dan lebih banyak waktu dimana miometrium
tetap rileks, lebih banyak darah hilang.
§
Ø Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin. Perhatikan
ukuran, insersi tali pusat, keutuhan, perubahan vaskular berkenaan dengan
penuaan dan kalsifikasi (yang mungkin meninggalkan abrupsi).
R/ Membantu mendeteksi abnormalitas yang mungkin berdampak pada
keadaan ibu atau bayi baru lahir, jaringan plasenta yang tertahanmenimbulkan
infeksi pasca partum dan hemoragi segera atau lambat.
Kolaborasi
§
Ø Hindari menarik tali pusat secara berlebihan
R/ Kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali pusat dan retensi
fragmen plasenta, meningkatkan kehilangan darah.
§
Ø Berikan cairan melalui rute parenteral.
R/ Membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari
organ vital.
§
Ø Berikan oksitosin melalui IM atau drip diencerkan dalam
larutan elektrolit.
R/ Meningkatkan efek vasokonstriksi dalam uterus untuk
mengontrol perdarahan pasca partum
§
Ø Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi
jalan lahir terhadap laserasi. Bantu dengan perbaikan serviks, vagina, dan
luasnya episiotomi.
R/ Laserasi menimbulkan kehilangan darah; dapat menimbulkan
hemoragi.
§
Ø Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara
manual di bawah anastesi umum dan kondisi steril.
R/ Intervensi manual perlu memudahkan pengeluaran plasenta dan
menghentikan hemoragi.
2) Risiko cedera (meternal) b/d
posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …
diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan kriteria evaluasi :
- Tidak terjadi
tanda-tanda perdarahan.
-
Kesadaran pasien bagus.
Intervensi :
Mandiri
§
Palpasi fundus uteri dan masase perlahan.
R/ Memudahkan pelepasan plasenta.
§
Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta.
R/ Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada
fundus.
§
Kaji irama pernapasan dan pengembangan.
R/ Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli cairan
amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli paru.
§
Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik,
berikan pembalut perineal steril.
R/ Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan
infesi saluran asenden selama periode pasca partum.
§
Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.
R/ Membantu menghindari regangan otot.
§
Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.
R/ Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan
peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisme serebral
sebelumnya berisiko terhadap ruptur.
§
Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah.
R/ Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif, klien akan
menerima imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca partum.
Kolaborasi
§
Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan.
R/ Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion
atau pulmoner.
§
Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh
anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan uterus
kembali. Bantu dengan tampon sesuai dengan indikasi.
R/ Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus.
§
Berikan antibiotik profilatik.
R/ Membatasi potensial infeksi endometrial.
3) Perubahan proses keluarga b/d
terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga), krisis situasi (perubahan
pada peran/tanggung jawab).
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … tidak
terjadi perubahan proses dalam keluarga dengan kriteria evaluasi :
- Klien atau keluarga
mendemonstrasikan perilaku yang menandakan kesiapan untuk berpartisipasi secara
aktif dalam proses pengenalan bila ibu dan bayi secara fisik stabil
Intervensi :
Mandiri
§
Fasilitasi interaksi antara klien dan bayi baru lahir sesegera
mungkin setelah melahirkan.
R/ Membantu mengembangkan ikatan emosi sepanjang
hidup di antara anggota-anggota keluarga ibu dan bayi mempunyai periode yang sangat
sensitive pada waktu dimana kemampuan interaksi ditingkatkan.
§
Berikan klien dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi dengan
segera setelah kelahiran bila kondisi bayi stabil.
R/ Kontak fisik dini membantu mengembangkan
kedekatan. Ayah juga lebih mungkin untuk berpartisipasi dalam aktivitas merawat
bayi dan merasa ikatan emosi lebih kuat bila mereka secara aktif terlibat
dengan bayi.
§
Tunda penetesan salep profilaksis mata sampai klien/pasangan dan
bayi telah berinteraksi.
R/ Memungkinkan bayi untuk membuat kontak mata
dengan orang tua dan secara aktif berpartisipasi dalam interaksi, bebas dari
penglihatan kabur yang disebabkan oleh obat.
4) Nyeri b/d trauma jaringan,
respon fisiologis setelah melahirkan.
Tujuan : Setelah
diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan nyeri hilang atau berkurang
dengan kriteria evaluasi :
-
Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).
- Wajah
tampak tenang.
- Wajah
tampak tidak meringis.
Intervensi :
Mandiri
§
Bantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan bila
tepat.
R/ Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari
ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.
§
Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
R/ Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan
edema dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.
§
Ganti pakaian dan linen basah.
R/ Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan
kebersihan.
§
Berikan selimut hangat.
R/ Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin
karena hilangnya tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis atau kemungkinana
dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi pada pelepasan plasenta.
Kolaborasi
§
Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu.
R/ Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan.
5) Risiko infeksi b/d trauma
jaringan, sisa plasenta yang tertahan.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …
diharapkan tidak
terjadi infeksi dengan kriteria evaluasi :
- Tanda vital stabil.
- Nilai lab (WBC) dalam
batas normal.
Intervensi :
Mandiri
§
Ø Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam. Ganti linen/pembalut
sesuai kebutuhan.
R/ Membantu meningkatkan kebersihan, mencegah kontaminasi
bakteri, mencegah infeksi.
§
Ø Pantau suhu, nadi, tekanan darah, dan WBC sesuai indikasi.
R/ Peningkatan suhu, nadi, dapat menandakan infeksi.
§
Ø Gunakan teknik aseptik pada persiapan peralatan.
R/ Menurunkan risiko kontaminasi.
§
Ø Berikan pengertian kepada keluarga untuk membatasi jumlah
pengunjung.
R/ Menurunkan risiko infeksi karena kontaminasi
silang.
Kolaborasi
§
Ø Berikan antibiotik sesuai indikasi.
R/ Penanganan terhadap infeksi.
1.
Implementasi
Sesuai dengan rencana intervensi
1.
Evaluasi
Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi
keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria
evaluasi.
WOC
kala III terlampir
1.
4. KALA IV
2.
Pengkajian
1) Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
2) Sirkulasi
v Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena
hipersensitivitas vagal
v TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon
terhadap analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan
oksitosin atau hipertensi karena kehamilan
v Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada
ekstremitas bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau
mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
v Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai
400 – 500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
3) Integritas Ego
v Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal
: eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat
(kelelahan), atau kecewa
v Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk
perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut
mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
4) Eleminasi
v Hemoroid sering ada dan menonjol
v Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau
kateter urinarius mungkin dipasang
v Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi
menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan
kelahiran.
5) Makanan / Cairan
Dapat mengeluh haus, lapar, mual
6) Neurosensori
Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan
menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja,
atau pasien primipara)
7) Nyeri / Ketidaknyamanan
Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya
setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau
perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil”
8) Keamanan
v Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
v Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
9) Seksualitas
v Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan
terletak setinggi umbilikus
v Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah
gelap dengan hanya beberapa bekuan kecil
v Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau
rabas
v Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
v Payudara lunak dengan puting tegang
10) Penyuluhan / Pembelajaran
Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah
11) Pemeriksaan Diagnostik
Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap,
urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan
fisik.
1.
Diagnosa keperawatan
1) Kekurangan volume cairan b/d
kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi
uteroplasental berlanjut, vasokontriksi tidak komplet, ketidakadekuatan
perpindahan cairan, efek – efek hipertensi saat kehamilan)
2) Nyeri akut b/d trauma mekanis /
edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas
3) Perubahan proses keluarga b/d
transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga
4) PK Perdarahan
1.
Perencanaan
1.
Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari
mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut,
vasokontriksi tidak komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan, efek-efek
hipertensi saat kehamilan)
Tujuan : Setelah diberikan askep selama … diharapkan tidak terjadi
kekurangan volume cairan
Kriteria evaluasi :
- TTV
dalam batas normal
-
Kontraksi uterus kuat, aliran lokhea sedang, tidak ada bekuan
-
Menunjukkan perbaikan episiotomi, luka kering, dan utuh
Intervensi :
§
Tempatkan pasien pada posisi rekumben
Rasional : Mengoptimalkan aliran darah serebral dan memudahkan
pematauan fundus dan aliran vaginal
§
Kaji jenis persalinan dan anastesia, kehilangan darah pada
persalinan dan lama persalinan tahap II
Rasional : Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan
pelepasan plasenta dapat menimbulkan kehilangan darah
§
Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit
Rasional : Aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis
dengan menekan pembuluh darah endometrial. Fundus harus keras dan terletak di
umbilikus. Perubahan posisi dapat menandakan kandung kemih penuh, tertahannya
bekuan darah atau relaksasi uterus
§
Observasi jumlah, warna darah yang keluar dari uterus setiap 15
menit
Rasional : Membantu mengidentifikasi laserasi yang potensial
terjadi pada vagina dan servik yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan
merah terang. Atonia uteri dapat meningkatkan aliran lokhea.
§
Kaji penyebab perdarahan
Rasional : Untuk dapat melakukan intervensi, apakah perlu
histerektomi karena ruptur uteri, apakah perlu oksitosin dan sebagainya.
§
Kaji TTV (nadi, TD) setiap 15 menit
Rasional : Perpindahan cairan dan darah ke dasar vena, penurunan
sedang diastolik dan sistolik TD dan takikardia dapat terjadi. Perubahan yang
lebih nyata dapat terjadi pada respon terhadap magnesium sulfat, atau syok atau
ditingkatkan dalam respon terhadap oksitosin. Bradikardia dapat terjadi secara
normal pada respon terhadap peningkatan curah jantung dan peningkatan isi
sekuncup dan hipersensitif vagal setelah kelahiran. Takikardia lanjut dapat
disertai syok.
§
Kaji intake dan output cairan
Rasional : Untuk mengetahui jumlah cairan yang masuk dan keluar,
dan untuk menentukan jumlah cairan yang harus diberikan, bila perdarahan
berlebihan
§
Beri pasien cairan dan elektrolit peroral jika memungkinkan
Rasional : Untuk mengganti cairan intravaskuler yang hilang
karena perdarahan
Kolaborasi :
§
Periksa Hb, Ht pada pemeriksaan laboratorium yang harus
dilakukan segera
Rasional : membantu memperkirakan jumlah kehilangan darah
§
Pasang infus IV larutan isotonik
Rasional : meningkatkan volume darah dan menyediakan vena
terbuka untuk pemberian obat-obatan darurat
§
Berikan preparat oksitosin atau preparat ergometrin, tingkatkan
kecepatan infus oksitosin intravena bila perdarahan uterus menetap
Rasional : merangsang kontraktilitas miometrium, menutup
pembuluh darah yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan menurunkan kehilangan
darah
§
Cek jumlah trombosit, kadar fibrinogen, dan produk fibrin split,
masa protrombin, dan masa tromboplastin
Rasional : perubahan dapat menunjukkan terjadinya kelainan
koagulasi
§
Gantikan kehilangan cairan dengan plasma atau darah lengkap
sesuai indikasi
Rasional : Penggantian cairan yang hilang diperlukan untuk
meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah syok
§
Bantu dalam persiapan dilatasi dan kuretase, laparotomi,
evakuasi hematoma, perbaiki laserasi jalan lahir, histerektomi
Rasional : Bila perdarahan tidak berespon terhadap tindakan
konservatif / pemberian oksitosin, pembedahan dapat diindikasikan
1.
Dx 2 : Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan,
kelelahan fisik dan psikologis, ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …
diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang
Kriteria Evaluasi :
- Pasien
melaporkan nyeri berkurang
-
Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
- Pasien
merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)
Intervensi :
§
Ø Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan,
sifat kejadian intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia atau
analgesia
Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang
memperberat ketidaknyamanan nyeri
§
Ø Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama
periode pascapartum
Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa
takut tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri
§
Ø Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi
penyatuan perbaikan luka, perhatikan adanya edema, hemoroid
Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan
dan dapat menyebabkan stress pada garis jahitan
§
Ø Berikan kompres es
Rasional : Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan
vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema
§
Ø Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi
sebagian, linen bersih dan kering, perawatan perineal periodik)
Rasional : Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih
§
Ø Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya
faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain
Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi
tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara, distensi
uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat after
pain berkenaan dengan kontraksi miometrium
§
Ø Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi
Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan
beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase
fundus
§
Ø Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat
Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang
melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak
perlu
§
Ø Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan
Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan
menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri
1.
Dx 3 : Perubahan proses keluarga b/d transisi /
peningkatan perkembangan anggota keluarga
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan
keluarga dapat menerima kehadiran anggota keluarga yang baru
Kriteria Evaluasi :
§
Ø Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan
§
Ø Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak
Intervensi :
§
Ø Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa
bayi
Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan
kesemaptan untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi secara
emosional saling menerima isyarat yang menimbulkan kedekatan dan penerimaan
§
Ø Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan
membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi
Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara
ayah dan bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan
aktivitas interaksi pertama dari bayi, secara umum menyatakan perasaan ikatan
khusus pada bayi
§
Ø Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan
perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus
Rasional : Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap
wajah, berbicara dengan suara tinggi dan menggendong bayi dihubungkan dengan
kedekatan antara ibu dan bayi
§
Ø Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau
kurang minat / kedekatan
Rasional : Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun
sudah diinginkan menciptakan periode disekulibrium sementara, memerlukan
penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada.
§
Ø Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode
pemulihan bila diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu /
neonatus dan lingkungan
Rasional : Meningkatkan unit keluarga, dan membantu sibling
untuk memulai proses adaptasi positif pada peran baru dan masuknya anggota baru
dalam struktur keluarga.
§
Ø Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan
pasien dan keyakinan / praktik budaya
Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi
pemberian ASI, kontak kulit dengan kulit, dan mulainya tugas ibu meningkatkan
ikatan
§
Ø Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran
Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin
mengganggu ikatan atau hasil dari “self absorption” lebih dari perhatian pada
bayi baru lahir
1.
Implementasi
Sesuai rencana intervensi
1.
Evaluasi
Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi
keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria
evaluasi
WOC
kala IV terlampir
DAFTAR
PUSTAKA
Carpenito, L. J.
2001. Diagnosa Keperawatan
Edisi 8. Jakarta : EGC.
Doenges & Moorhouse.
2001. Rencana Perawatan
Maternal/Bayi: Pedomaan Untuk Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien. Jakarta.
EGC
Farrer H. 1999. Perawatan Maternitas. Edisi 2. Jakarta. EGC
Hanifa Wiknjosastro,
Prof. dr. 2005. Ilmu Kebidanan.
Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Henderson & Jones.
2006. Buku Ajar Konsep
Kebidanan. Jakarta : EGC.
Mochtar R, Prof. dr. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC
NANDA 2005-2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta.
Prima Medika.
Waspodo, dkk. 2007. Asuhan Persalinan Normal, Buku Acuan.
Jakarta : Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi.
